Приложение № 1
к приказу Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации
от 15 августа 2023 г. № 1531
Форма
В  
(наименование территориального органа Фонда пенсионного 
и социального страхования Российской Федерации)
Уведомление о запрете рассмотрения
заявления застрахованного лица о переходе (заявления застрахованного лица
о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными 
от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного
и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом
	- уведомление подается застрахованным лицом лично	

	- уведомление подается представителем застрахованного лица	
(нужное отметить знаком Х)
Я,  	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Пол:	мужской		
			
	женский		
(нужное отметить знаком Х)
														
(номер страхового свидетельства обязательного
пенсионного страхования)
Сведения о представителе (если уведомление подается представителем застрахованного лица):

	,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя застрахованного лица)
										
(число, месяц, год рождения)
Документ, удостоверяющий личность представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

	.

Документ, подтверждающий полномочия представителя застрахованного лица

(наименование, номер и серия документа, когда и кем выдан, срок действия (заполняется в случае, если указанный срок предусмотрен документом, подтверждающим полномочия представителя застрахованного лица)

	,

прошу установить запрет рассмотрения заявления о переходе (заявления о досрочном переходе), поданного любыми иными способами подачи, отличными от подачи таких заявлений в территориальный орган Фонда пенсионного и социального страхования Российской Федерации лично застрахованным лицом.
										
(дата заполнения уведомления)		(подпись застрахованного лица/
представителя застрахованного лица)	

Служебные отметки Фонда пенсионного и
социального страхования Российской Федерации	Место удостоверительной надписи